美國最新理論對中國抗生素臨床使用的啟示

今（jīn）年8月，美國醫療保險和公共醫療補助服務中心（CMS）公布了2020年（nián）度住院病人預支付係統（IPPS）的實施方案。該方案（àn）對院內抗生素用藥報銷製度做了重大改變，尤其是對（duì）新批（pī）準的抗生素給予了特別支持，以鼓勵藥企加大抗耐藥菌新藥研（yán）發投入和醫院醫生優選使用新抗生素，緩（huǎn）解日益嚴重的細菌耐藥問題。

一、美國2020年度醫保IPPS實（shí）施方案概況

1.美國原有醫保DRG係統難以應對（duì）當前耐藥菌（jun1）感染

當前耐藥菌引發的感染（rǎn）已對公眾健康造成嚴重威脅。美國（guó）的醫療保障係（xì）統采用“疾病診斷（duàn）分組模式”（Diagnosis-Related Group， DRG）進行支付，醫保和醫院為降低成本更願意選用價格便宜的（de）抗生（shēng）素（sù），而這些抗生素基本都是仿製藥（yào），很難應對耐藥（yào）菌引起的感染（rǎn）。

2.“原醫保支付係統+抗生素合理使（shǐ）用”使新型抗生素發展舉（jǔ）步維艱

新型抗生素研發上市後，雖然療效好副作用（yòng）小，但有很大可能因價格昂貴負擔沉重而被醫院冷落，導致企業無法獲得預期（qī）銷售收益，社會以及患者無法獲得更大利（lì）益。

Achaogen公（gōng）司就是很好的（de）例子，盡管其成功開發了新一代氨基糖苷類抗生素ZEMDRI，也（yě）拿（ná）到了政府數億（yì）美元的研發補貼，但（dàn）在現有美國（guó）醫保支付體係以及抗生素以前保守的所謂“合理使用”的雙重（chóng）壓力下，其商業推廣舉步艱（jiān）危，最終導致公司難以為繼，申請破產（chǎn）。需要說明的是，為鼓勵新藥研發（fā）和臨床更好地使用，使患者獲得更大益處，美國政府於2001年出台了一項名為“新型治療技術額外補貼”（New TechnologyAdd-on Payment，NTAP）的優惠政策，但該政策並不能解決新型抗生素研發和使用麵臨的困境，因為一方麵NTAP補貼（tiē）的有效期隻有3年，這麽短的時間顯然無法適應新（xīn）型抗生（shēng）素臨床（chuáng）推廣速度相對較慢的特點。更重要的是，入選的新藥必須具有“重大臨床優勢”（substantial clinical benefit，SCB），新型抗生素由於“非劣效性”的臨床試驗設計而被拒之門外。即使少數抗生素能夠入（rù）選，醫療機構也會因為報銷金額太少、申請流程複雜而失去興趣。因而使得新型抗生素對社會和病（bìng）患都沒有得到更多益處。

3.美國最新理論顛覆了傳統錯誤概念，提出優先使用新型抗生素來有效（xiào）降（jiàng）低耐藥菌的產生

2020年度（dù）醫保IPPS實施方案及（jí）時彌補了（le）之前政策的不（bú）足，對於（yú）抗生素新藥（yào）報銷的支持力度明顯加大，尤其是那些獲（huò）得QIDP認證的新型抗生素，並於2019年10月1日起先行實施。新版方案不再要（yào）求QIDP類抗生素滿足“重大臨床優勢”即可享受新技術額外補貼(NTAP)，並將補貼金額從之（zhī）前的50%提高到75%。

由於美國“重大臨床優勢”要求的取消（xiāo），獲得QIDP認證（zhèng）的新型抗耐藥菌的抗（kàng）生素品（pǐn）種即可進入美國（guó）NTAP，其醫保數量（liàng）的（de）增加（jiā）和報銷金（jīn）額的提高（gāo）勢必會讓各大醫院逐（zhú）步重視新型抗生素在日常治療中的合理使用，真（zhēn）正使得社會和（hé）患者得到更多益處，並推動（dòng）各大商業保險公司製定對此類抗生素更為有利的賠付政策。除此之外，為解決NTAP補貼政（zhèng）策隻有三年時限的（de）短板，美國新版醫保IPPS體係還為多種類型的耐藥菌感染設（shè）置了（le）新的診斷（duàn）代碼（ICD-10），即患者醫療費用賬單隻要包含其（qí）中一個診斷代碼，即可歸屬至嚴重的“並發症類”（complication or comorbidity，CC）疾病級別，從而獲得額外賠付金。由於這類更（gèng）新的診斷代碼長期有效，可以逐步提高臨床醫生合理選用新型抗生素的積極性，從而有效控製耐藥菌感染。

二、美國最新理論對（duì）中國抗生素臨床使用的啟示

美國最新的（de）理念是顛覆了原來（lái）錯誤的概（gài）念：先對症合理使用新型抗生素，來降低耐藥菌的耐藥性，也就是說盡早優（yōu）選使用（yòng）新的較好的抗生素來治療細菌感染，特別是（shì）抗耐藥抗生素。而不是以往英國式保守治療概念：先使用老的便宜的療效差的副作用多一些的抗耐性不太好的抗生素，實在（zài）不行了才使用新的抗耐藥菌好的但價格高一些的新型（xíng）抗（kàng）生素，這事實上是錯誤（wù）的。第一，耽誤（wù）/延誤了（le）病情；第二，錯（cuò）過了有效治療的時間窗，危及病人生命安全；第三，培育了（le）許多耐藥菌；第四，增加了治愈時間和治療費用。美國根據近代臨床耐藥菌的實際產生發展情況（kuàng），顛覆了傳統錯誤概（gài）念，提出優先使用新（xīn）型抗生素來有效降低耐藥菌的產生，值得在中國政府、醫藥界和醫院醫生臨床上推廣使用：①在有效時間窗內較快治愈細菌感染；②減少因耽誤有效（xiào）治療時間而（ér）給病人帶（dài）來的（de）生命危險；③ 相對副作用小和少，後遺（yí）症少；④相（xiàng）對治愈時間短，相對整體（tǐ）綜合治愈（yù）藥（yào）費（fèi）和其它費用低（住院，誤（wù）工，康複，副作用等）；⑤特別是從源頭上有效的減少並降低了（le）耐藥菌的產生和（hé）傳播的可能性。

如青黴素使用，到了960萬（wàn）單位還（hái）沒有效果，最後用到1600萬單位左右：副作用大（青黴素腦水腫等），治愈時間（jiān）長（zhǎng），病人後遺症大，存（cún）在生命危險，實際效果差、整體治療費用反而大！如果使用國家一類新藥具有歐美日發明專利的頭（tóu）孢（bāo）曲鬆鈉舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、呱拉西林鈉舒巴坦鈉等，會（huì）加快治愈，減少副作用，縮（suō）短療程，有效降低病人治療費用。

總體而言，本次抗（kàng）生素類用藥（yào）醫保報銷製度改革充（chōng）分體現了（le）美國政府對耐（nài）藥菌感染問題的重視，相信會進一步激發藥企研發新型抗生素（sù）的熱情，對患者健康有巨大促進（jìn）作用。後續（xù）CMS還將收集各藥企、醫院和科研機（jī）構的反饋意見，逐步（bù）建（jiàn）立（lì）成熟的耐（nài）藥菌感染治療報銷體係，以保證該類患者得到（dào）及時合理的治療。放眼國內，日益嚴重的耐藥菌感染同樣是當下中國正麵（miàn）臨的重大公共健（jiàn）康風險，而中國缺乏抗耐藥菌新藥亦是有（yǒu）目共睹，因此本文也借此機會呼籲國家各政（zhèng）府部門和各醫藥（yào）同行（háng）、專家學（xué）者和政府官員能夠共同討論交流，嚐試從（cóng）醫療報銷製度設計更為合理激勵政策（cè），加大對抗（kàng）耐藥菌新藥（yào）研發的支持和臨床使用，以避免細菌耐藥（yào）問題的進一（yī）步惡化（huà），讓社會和病患得到更大（dà）更多的益處。